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No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 1 下に落ちたモノを拾おうとして、前方へ転落しそうになる車いす自操用車いす携帯電話を下に落としてしまい、フットサポートに足を乗せたまま、利用者があわてて拾おうとしたこれは意外に多く起こっている事例です。大切なモノを下に落として慌てたのかもしれません。足をフットサポートから下ろさずに前かがみになったことなどが原因ですが、リーチャーなどモノを拾い上げる福祉用具もあるので、携帯していると安心です。人：フットサポートから足を下ろすのを忘れていた人：大切なモノを落とし、あわててしまう環境：正しい動作を教えてくれる人がいなかった 122106 2 フットサポートを踏んだ状態で立ち上がり、車いすごと転倒しそうになる車いす自操用車いすフットサポートに足を乗せたまま、タンスの上にあるモノを取ろうとして、転びそうになった高いところにあるモノを取ろうとすると足元に注意がいかず、このような危険な事例が起こりやすくなります。フットサポートから足を下ろすことを習慣化することはもちろんですが、介助者も高いところにモノを置かないという気配りが大切です。人：フットサポートから足を下ろすのを忘れていた環境：手の届かない高い場所にモノを置いている 122106 3 わずかな段差を乗り越えようとして、後方へ転倒しそうになる車いす自操用車いす荷物がつまったバッグを車いすの手押しハンドルにかけたまま段差を乗り越えようとし、バランスを崩した車いすで段差を乗り越えるときには後方への転倒に注意が必要です。特にバックサポートにバッグなど荷物をかけているときには重心が後方になるので危険が大きくなります。頻繁にこのような場面に遭遇する人は、転倒防止装置が装着されている、安定性があり転倒しにくいなど、目的に合う車いすを選定するなど、安全を確保する必要があります。人：手押しハンドルに荷物をかけたまま段差を乗り越えようとしたモノ：手押しハンドルに荷物をかけていたモノ：転倒防止バーを装着していない環境：車いすのバランスを崩す段差があった 122106 4 車いすを開く時に、手指を挟みそうになる車いす車いす介助用車いす自操用車いす介助者が急いで開こうとして、指をシートパイプとフレームの隙間に挟んだ車いすの操作に不慣れな人に起こりやすいヒヤリ・ハットではないでしょうか。車いすの操作の説明をする人は、このようなことが起きないよう注意を促してください。操作する人は、例え急いでいても基本通りに操作し、習慣化することが大切です。人：正しい開き方を理解していない人：提供者からの注意喚起が欠けていた管理：メンテナンス不足でスムーズに開閉しない 122103 122106 5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる車いす自操用車いすトイレへ立位移乗をしようとした時、フットサポートが急に倒れ、前方に倒れそうになった大きなケガにつながるとても危険な事例です。通常フットサポートを跳ね上げた時は、ある程度の固さで保持されており、容易に倒れるものではありませんが、メンテナンス不足などで倒れやすくなる場合もあります。常に安全な状態に福祉用具を維持することにも注意を払うべきです。また、そもそもフットサポートの固定がゆるい機種もありますので、可能であれば機種を変更するなど、予防的な対策をすることもお勧めします。モノ：フットサポートの固定がゆるい機種だった管理：フットサポートの定期的なメンテナンスを怠っていた 122106 6 利用者の足がフットサポートから落ちてしまい、車いすに巻き込みそうになる車いす自操用車いすフットサポートから利用者の足がずり落ちていることに介助者が気づかず操作し、走行してしまった車いすには本来レッグサポートなどの足が落ちない安全装備がありますが、介助者の都合などでそのような安全装備を外していることも多く、このような事例が起こり続けています。介助者からは死角になり見えづらい部分でもありますので、レッグサポートは必ず取り付け、声をかけて確認するなど注意をしてください。人：介助者がレッグサポートの大切さを理解していない人：死角になっている箇所に注意がいかなかったモノ：レッグサポートの着脱が容易ではない機種であった管理：レッグサポートの管理を怠っていた 122106 7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる車いす特殊寝台自操用車いす介護用ベッド介助者が車いすを引いた際、フットサポートが利用者の足にあたってしまった慌てて車いすを引き抜こうとするときに起こりやすい事例です。このような移乗方法のときは、利用者の足とフットサポートが接触していることが多くありますので、足に傷をつけないよう注意し、慌てずにゆっくりと車いすを操作することを習慣にしてください。素早くやらないと本人が転倒してしまうようでは、この移乗方法自体が適切ではないと考えられます。また、夜間の介助のときのように薄暗い場所や狭い場所は特に注意が必要です。人：利用者の足元を確認せず車いすを移動させた人：あわてていて手早く終了させることだけを考えていた環境：利用者の足元が見えづらい 122106 181209 8 車いす上でずっこけ姿勢になり、すべり落ちそうになる車いす自操用車いすテーブルの前に移動させ、介助者が利用者から目を離した際、利用者がずっこけ姿勢になり、すべり落ちて首がテーブルに挟まりそうになった利用者の体格に合わない車いすに長時間座ると、姿勢が崩れることがあります。特に、お尻が前方にすべるずっこけ姿勢から床に落ちたり、首を机に挟んだりすることもあり注意が必要です。体格に合う車いすの利用や、クッション・パッドなどで姿勢が崩れない工夫をしましょう。人：高齢者だから姿勢が崩れても仕方がないと思っていたモノ：車いすが利用者に合っていない環境：介助者から見えづらかった 122106 9 ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる車いす特殊寝台自操用車いす介護用ベッドブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵（サイドレール）を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。人：ブレーキの効きが悪いことに気づかない人：そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった管理：タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった 122106 181209 10 利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる車いす特殊寝台介助用車いす介護用ベッド利用者の片方の足がフットサポートからずり落ちていたが、介助者がそれに気づかず車いすを操作し、つま先をぶつけた特に姿勢が崩れていると足の先端は介助者が思うよりもずっと先に出ていることがあります。足先は介助者からは死角になり見えづらいので、特に狭い場所での移動には注意しましょう。クッション・パッドを利用したり、車いすを調整するなど座位が崩れない工夫も必要です。人：利用者の座位がずり落ちていることに気づかないモノ：車いすが利用者に合っていない環境：介助者から見えづらかった 122103 181209 11 急ブレーキをかけたため、利用者が前方に転落しそうになる車いす自操用車いす介助者が急いで車いすを押し、トイレ前で急ブレーキをかけたところ、利用者が前のめりになってしまった介助者が車いすを急に減速するような場面でこのような事例が起こりやすくなります。また、利用者の身体状況から前方に倒れやすいことが考えられる場合には姿勢を保持するクッションやティルト機構のついた車いすを使用するなど適合を検討する必要もあります。人：姿勢を保持することができない人：急な減速をしたモノ：車いすが身体状況に合っていなかった 122106 12 ブレーキとタイヤの間に指を入れてしまい、ケガをしそうになる車いす介助用車いす利用者の指が、ブレーキとタイヤの間に入り込んでいたが、介助者が気づかずブレーキをかけたブレーキには指を挟みやすい箇所が数箇所あり、危険な場所です。利用者の腕が肘掛けから落ちると指を挟みやすくなりますので、まずは腕が落ちないような工夫が必要です。また、介助者もブレーキをかけるときにはしっかりと目視をするなど注意しましょう。人：ブレーキをかける際に、モノなどを挟んでいないか確認しないモノ：ブレーキの根元に指が入る隙間があるモノ：注意表示がされていない 122103 13 踏切の溝にキャスタが入り、身動きがとれなくなる車いすジョイスティック形電動車いす踏切を渡ろうとして線路を斜めに渡ってしまい、キャスタが溝にはまる踏切はこのような溝を何本も通らなければならない危険な場所なので、できるだけ介助者をつけるなどの対策をすることが望ましいといえます。やむなく単独で通過する場合には、常にキャスタの向きに注意し溝に直行する角度で進行するよう心がけてください。人：溝に対しての進行方向に注意を払わなかった環境：安全を確認してくれる介助者がいなかった 122127 14 わずかな段差を越えようとして、後方へ転倒しそうになる車いすジョイスティック形電動車いす転倒防止バーを折りたたんだまま、勢いよく段差を越えようとし、バランスを崩した電動車いすは大きな力で段差を乗り越えますので後方への転倒の危険が大きいといえます。そのために転倒防止バーが装備されていますが、この事例のように転倒防止バーを折りたたんだまま走行している人を見かけます。とても重要な安全装置ですので、正しく機能する位置にして走行してください。人：勢いをつけて段差を越えようとした人：転倒防止バーの重要性を理解していないモノ：転倒防止バーの操作は、利用者が座った状態では操作できない構造になっている 122127 15 ゆるやかなスロープをバックで上りきったとき、後方へ転倒しそうになる車いすジョイスティック形電動車いす転倒防止バーを折りたたんだままバックでスロープを上ったが、上りきったところで速度のコントロールがうまくいかず後方にバランスを崩した方向転換するスペースがないときなど、バックでスロープを上がることもありえますが、電動車いすはスロープを上りきり、平坦面に差し掛かると急加速をする場合があります。それに驚いて制動をかけると、後方にバランスを崩しやすくなります。このような危険を回避するために転倒防止バーが装備されていますので、常に正しい位置で利用することが大切です。人：転倒防止バーを収納したままで利用していた人：速度のコントロールに不慣れであった環境：場所が狭い環境：スロープの角度が急であった 122127 - 1 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 16 歩道と車道の段差で、片輪だけ乗り上げ、身体が放り出されそうになる車いすジョイスティック形電動車いす横断歩道（歩道と道路）の段差を斜めに登ろうとして車いすが大きく傾き振り落とされそうになった傾斜路や段差へ斜めに侵入すると車いすは左右に大きく振られ、バランスが崩れやすく危険が大きくなります。段差を通過するときには直行する方向で、勢いをつけず安全な速度で進入してください。また信号横断のときは、渡り切るだけの時間的余裕があるかどうかも確認するなど、余裕をもって渡りましょう。人：あわてて横断する人：段差を斜めに侵入する危険性を認識していない環境：段差が見えづらかった 122127 17 踏切横断中にバッテリーが切れ、電動車いすが急停止する車いすハンドル形電動車いす踏切の警報音が鳴り始め、利用者はこのぐらいなら行けると思いアクセルレバーを全開にし走行したが、バッテリーが切れてしまった大きな事故につながりかねない事例です。バッテリーの残量は常に確認し、余裕をもって充電することが大切です。残量が少なくなったら、踏切に限らず坂道や不整地の走行は避けたほうが良いでしょう。また、万が一に備えて、周囲の人に助けを求められるように、クラッチの解除操作を確認しておきましょう。人：バッテリー残量の確認をしないで使用するモノ:バッテリー残量確認のメーターが見えづらいデザインだった環境：外出先でバッテリーの充電ができない 122124 18 あぜ道を走行中に、バランスを崩しそうになる車いすハンドル形電動車いすでこぼこ道の窪みを減速することなく通過しようとしたところ、車体が大きく揺れ転倒しそうになったあぜ道を走行中にバランスを崩したり、ハンドルを取られて側溝に転落するような事故が報告されています。また、雑草が車輪に絡みつき、走行できなくなるような場合もありますので、悪路の走行には速度を落とすなど特段の注意が必要です。使用環境に気をつけ、利用者の危険認知や操作能力を定期的に確認しましょう。人：製品の性能を理解していない環境：雑草が生い茂り、タイヤに絡まりやすい環境：雨が降った後で、道がぬかるんでいる 122124 19 長い下り坂で急ハンドルをとり、転倒しそうになる車いすハンドル形電動車いす急に飛びこんできたボールを避けようとして、急ハンドルをとりバランスを崩した基本的に“急発進”や“急ハンドル”など急のつく操作には危険が伴いますので厳禁です。特に下り坂では勢いがついているので転倒事故につながりやすいといえます。坂が多い地域での利用が多い場合には、特に安定感のある機種を選ぶなど予防的な配慮も必要です。人：下り坂でいつもよりスピードが出ていることに気づかなかったモノ：急ハンドルによる安定性が低い構造の機種であった環境：周囲の状況を見渡すことができず、子供がボール遊びをしている姿が見えなかった 122124 20 電源を切り忘れて、降りるときに本体が動き出し、転倒しそうになる車いすハンドル形電動車いす降りようとハンドルに手をかけたところ誤ってアクセルレバーを押してしまい急発進、身体ごと持っていかれてしまった降車前に電源を切ることを習慣化することが必要です。乗降の際にはハンドルを手すり代わりにする人が多いので、アクセルレバーを誤操作しないように心がけましょう。また、ハンドルを手すり代わりにしないと立ち上がれないような人では、このような危険がさらに増すと思われますので特に注意してください。人：電源を切ったつもりでいた人：アクセルレバーを誤って触ってしまった人：乗降の際の危険についての説明が不足していたモノ：危険に対する注意喚起の表示が貼られていなかった 122124 21 落ち葉を踏んだタイヤがスリップして、操作不能になる車いすハンドル形電動車いす落ち葉の上を走行中、ブレーキをかけたが、タイヤがスリップして操作不能になった落ち葉などすべりやすい路面状況に影響をうけるのは電動車いすも他の車両と同様です。注意深く走行する、場合によっては走行を避けるなどの配慮が必要です。また、タイヤが磨り減っているなどの要因もありますので、定期的なメンテナンスを怠らないようにしましょう。人：落ち葉の上ですべるという認識が欠けていたモノ：タイヤがすり減っていた管理：タイヤの磨耗等の定期的な確認をしていなかった 122124 22 空気を注入するためのバルブが腿（もも）にあたり、痛みが生じる車いす車いす付属品介助用車いす車いす用クッションサイズの合っていないクッションを使用していて空気注入口が腿（もも）にあたったまま、長時間車いすに座っていたクッション自体は本来このようなことが起こらないように設計されていますが、利用者の座位姿勢、車いすとクッションの適合、クッションの間違った使い方などにより、このような危険が生じる場合もあります。利用者の中には自らこのような危険を訴えることが出来ない方もいらっしゃいますので、介助者も定期的に確認しましょう。人：少しくらいサイズが違っていても大丈夫だろうと油断していたモノ：クッションが適切な位置からずれていた環境：福祉用具について適切なアドバイスのできる人が周囲にいなかった 122103 122406 39 マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる車いす特殊寝台特殊寝台付属品自操用車いす介護用ベッドマットレスマットレス止めがなく、移乗の際にマットレスが大きくズレた横方向のマットレス止めが無いベッドではこのような危険が高まりますので、頻繁に起こるようであればベッドの機種変更を検討すべきでしょう。横方向のマットレス止めがあるにもかかわらずこのようなマットレスのズレが起こる場合では、そもそも無理な介助方法である可能性が高いと思われますので、介助方法の再検討が必要ではないでしょうか。人：勢いをつけた移乗介助に危険が伴うという理解に欠けている人：マットレス止めが外れかかっていることに気づかなかったモノ：横方向のマットレス止が付いていない 122106 181209 181218 40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる車いす特殊寝台自操用車いす介護用ベッドベッドを上げ過ぎてしまい、座位姿勢が保てなくなって、側方に座位が崩れ転落しそうになる介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿勢が安定している状態（または臥位状態）であらかじめ高さ調整を行っておくことを習慣づけましょう。人：利用者の姿勢に注意を払わぬままベッドを高く上げ過ぎたモノ：端の部分が柔らかめのマットレスを使用していた環境：座位姿勢を保つための手すりがなかった 122106 181209 52 スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる車いす体位変換器特殊寝台自操用車いすスライディングボード介護用ベッドスライディングボートの設置位置が悪く、すべり出した時点で、前方へすべり落ちそうになったスライディングボードは基本的には端座位が安定している人のための移乗用具です。座位の不安定な人に利用するとこのようなヒヤリ・ハットが起こりやすいといえます。また、安全な利用には適切な移乗技術をを身につけることが必要です。人：スライディングボードがすべりやすいことを認識していないモノ：スライディングボードは前方にもすべる環境：車いすとベッドの高さが適切でない 122106 123003 181209 82 車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる車いす移動用リフト移動用リフトのつり具の部分座位変換形車いす床走行式リフトつり具車いすのアームサポートにつり具を巻き込んでしまったことに気がつかなかったアームサポートだけでなく、ブレーキレバーなどでも起こりうる事例です。つり具の装着後、確認をすることが重要です。万が一、巻き込んでしまっても、落ち着いて一度下げてからやり直すことで事故を防げます。つられた状態で巻き込みを外すことは危険です。人：介助者がつり具や利用者をよく見ていなかった人：つり始めにいったん停止して確認する手順を忘れていた環境：つり具で巻き込みやすい形状のアームサポートの車いすを使用していた 122190 123603 123621 85 段差解消機で昇降中に転落しそうになる車いす移動用リフト自操用車いす段差解消機車いすのブレーキをかけ忘れてリフトを操作したところ、車いすが急に動き出した段差解消機のテーブル面はわずかに傾斜している場合が多いので、車いすのブレーキをかけることはとても重要です。うっかり忘れてしまうこともありますので、注意喚起のための表示を見やすいところにするなどの対策も有効でしょう。人：利用者があわてていてブレーキをかけ忘れていたモノ：注意喚起の表示がなかった 122106 183006 105 つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる車いす移動用リフト移動用リフトのつり具の部分自操用車いす床走行式リフトつり具ストラップの掛け位置が左右で異なっており、バランスが崩れた状態でつり上げてしまったつり具は左右対称にストラップをかけることが基本です。製品によっては色分けによってわかりやすい工夫がされているものもありますが、そのような製品でない場合でも、目印をつけてわかりやすくするなどの工夫が、このようなヒヤリ・ハットの予防に有効でしょう。また安全確保の意味からも、つり始めにいったん停止し、姿勢を確認してからつり上げてください。人：ストラップの掛け位置を左右対称にする大切さを理解していなかったモノ：ストラップのデザインが同じで判別しづらかった 122106 123618 123621 106 つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる車いす移動用リフトのつり具の部分自操用車いすつり具利用者がずっこけ姿勢の状態で、介助者が斜め前方からつり具を強引に抜こうとしたため、利用者もろとも動いてしまったつり具を正しく使用し、適切な操作方法で移乗すればこのようなことは起こりません。適切なつり具を選定し正しい操作方法を習得しましょう。自己流にならず手順通りに実施することを心がけてください。人：つり具を斜めから強引に引き抜いた人：リフト移乗の正しい使用方法を教わっていなかった管理：正しい操作方法を伝える研修機会が確保されていなかった 122106 123621 113 段差を越えた衝撃で足が落ちてしまい、ケガをしそうになる車いす自操用車いす段差を越えた衝撃で利用者の足がフットサポートから落ちてしまったが、介助者はよそ見をして気づかず操作してしまった車いすを利用する人の身体状況には、大きな個人差があります。座位の不安定な人では、少しの段差の衝撃でも、足や腕が落ちてしまうことがあります。特に足は地面との間に挟まってしまい捻挫や骨折を引き起こすこともあります。レッグサポートはこのような危険を防ぐ目的で装備されている安全部品なので、利用者や介助者の都合などで外したままにしておくことのないよう注意しましょう。人：介助者がレッグサポートの大切さを理解していない人：レッグサポートを装着していなかった人：死角になっている箇所に注意がいかなかった管理：レッグサポートの管理を怠っていた 122106 - 2 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 114 ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる車いす特殊寝台自操用車いす介護用ベッドベッドに移ろうと立ち上がったが、ブレーキをかけ忘れていたため、車いすが後方に移動し、転倒しそうになったかなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移乗が常習化している人もいます。たとえ転ばなかったとしてもその行為自体が危険だとの認識をもって、ブレーキかけを習慣化するよう周囲の声かけも大切です。人：ブレーキをかけなくても大丈夫だと思っていた人:ブレーキをかけ忘れていた管理：メンテナンス不足でブレーキが固くなっていた管理：メンテナンス不足でブレーキが緩くなっていた 122106 181209 115 ベッドの柵（サイドレール）に手押しハンドルが引っかかり、動けなくなる車いす特殊寝台特殊寝台付属品自操用車いす介護用ベッドサイドレールベッド付近で車いすの方向転換をした際に、手押しハンドルがベッドの柵（サイドレール）に引っかかって動けなくなってしまったベッドの高さや車いすの形状などの条件が、悪い状況で重なることで起こってしまう事例です。車いすをこぐことで簡単に脱出できることもありますが、強固に挟まってしまい抜け出すことが困難な場合もあります。製品の組み合わせによっては、このような事例が発生する場合もありますので、一度確認しておくと良いのではないでしょうか。人：介助ハンドルが引っかかることを認識していなかった人：狭い空間で方向転換をした環境：方向転換をするための十分な場所がなかった 122106 181209 181227 116 運搬時に肘掛けが跳ね上がり、バランスを崩して転倒しそうになる車いす自操用車いす介助者が肘掛けを握って車いすを持ち上げようとしたが、跳ね上げタイプの車いすであったため、不意にロックが外れてバランスを崩した街のバリアフリー化が進んだとはいえ、車いすを持ち上げなければならない場面は多くあります。一方で車いすの高機能化に伴い可動や取り外し式の箇所も多くなっているので、そのような箇所を持ち上げないような注意が必要になってきています。持ち上げざるを得ない場合は、持ち上げるときに握る場所を事業者に確認しておきましょう。人：肘掛けが跳ね上がる車いすだと知らなかった人：車いすの正しい運搬方法を知らなかったモノ：肘掛けが跳ね上がる車いすだった環境：スロープがない場所であった 122106 117 前向きで下りたところフットサポートが地面にひっかかり、転落しそうになる車いすスロープ自操用車いす一体形スロープ前向きで下りたため、フットサポートが地面にぶつかってしまったスロープを下りるときには、車いすを後向きに介助することが基本です。それは万が一このような事象が起こっても、利用者が転落することを防げるという観点からです。どうしても前向きに介助したい場合は、フットサポート下の隙間が路面に干渉しないことを確認しましょう。人：正しい介助方法を理解していなかったモノ：フットサポートが低い位置にある車いすだった管理：ねじのゆるみからフットサポートが下がっていた 122106 183015 118 はみ出していた肘が建具枠と接触し、ケガをしそうになる車いす自操用車いす利用者の肘が車いすの肘掛けよりも外に出ていることを気にせず、狭い箇所を通過しようとした介助者の不注意が大きな要因ではありますが、あわてているような場面では起こりがちな事例です。ドア通過の手前ではいったん停止し、腕の位置や身体の傾きを確認したうえでゆっくりと進行するようにしましょう。人：利用者の肘がはみ出していることに気がついていなかった環境：ドアの幅員が狭い 122106 119 レクリエーションに夢中になり、前のめりになって転落しそうになる車いす自操用車いす風船に触ろうとして、車いす上で身を乗り出してしまった前のめりになったはずみで、車いすのフットサポートに体重をかけてしまったことが原因と考えられます。これは車いすの特性でもあるので、フットサポートを跳ね上げて足を床におろし、必要に応じ台を利用してしっかりと足が床につく環境を整えて、安全にレクリエーションを楽しみましょう。人：レクリエーションに夢中になってしまった人：車いすがひっくり返ることを想定していなかったモノ：車いすはてこの原理で傾くことがある 122106 120 自力でスロープを上っているときに、後方へひっくり返りそうになる車いすスロープ自操用車いす一体形スロープ利用者が一人でスロープを上ろうとしたが、バランスを崩してひっくり返りそうになった虚弱な高齢者というより、腕の力の強い若い障害者に起こりがちな事例です。スロープの上では車いすの重心位置が後方に偏り、さらに勢いよく前進させようとすると意外と簡単にバランスを崩します。転倒しないためには、上半身を前傾させて重心を調整するなどの操作技術が必要です。車いすによっても重心位置は違うので、転倒のし易さも異なってきます。また、このような事故を防止するための転倒防止バーが付属する車いすもあります。人：介助者が来るのを待てなかった人：一人で上る危険性を認識していなかった人：利用者が一人でスロープを上っていることに気づかなかったモノ：転倒防止バーがついていない車いすだった環境：一人で上るにはスロープの角度が急すぎた 122106 183015 121 酸素ボンベの重みでひっくり返りそうになる車いす自操用車いす酸素ボンベの重みで、車いすの重心が後方寄りになっていることを意識せず、勢いよく座ってしまった車いすの後方への転倒は意外に多く発生しているヒヤリ・ハットです。危険度合いは車いすの重心位置に関係し、このような事象の起こりやすい車いすには転倒防止バーが付属していることが一般的です。製品自体は安定性の高い車いすでも、酸素ボンベや呼吸器などの後付けで重心位置が変わり、転倒の危険が増しているとの認識を持つことが大切です。人：勢いよく座ってしまったモノ：酸素ボンベの重みで重心位置が後方寄りになっていたモノ：転倒防止バーがついていない車いすだった 122106 122 足がすべって地面に転がり落ちそうになる車いす自操用車いす坂を上る途中で、足に思いきり力を入れた途端、足がすべってしまった足の駆動で坂を上ろうとしていたのでしょう。足に力を入れると身体は前のめりになりますが、この姿勢で足がすべり前方に転げ落ちる状況が想像できます。自分の力で行動する姿勢は大切ですが、一方で安全管理も自立した生活の大切な要素です。無理をしない判断力も必要です。人：一人で坂を上りきる体力がなかった人：上ることに夢中になり、前傾姿勢になっていたモノ：すべり易い靴を履いていた環境：すべり易い路面だった環境：一人で上るには坂の傾斜がきつすぎた 122106 123 かかととキャスタがぶつかり、ケガをしそうになる車いす自操用車いすレッグサポートを外しており、かかとの位置が後方になっていたため、かかととキャスタがぶつかった車いすは、このような事象は簡単には起こらないように設計されていますが、レッグサポートを外した状態では容易に発生します。接触による皮膚の損傷や、車いすの進行方向が定まらないことによる危険が考えられますので、レッグサポートは必ず装着した上で車いすを利用しましょう。人：介助者がレッグサポートの大切さを理解していない人：死角になっている箇所に注意がいかなかった管理：レッグサポートの管理を怠っていた 122106 124 テーブルに手をぶつけ、ケガをしそうになる車いす自操用車いす作業用テーブル介助者が、テーブルの高さと車いすに乗せている利用者の手の位置関係を確認しなかったため、利用者の手が食卓テーブルにぶつかってしまった介助者の不注意が原因で起こる事例ですが、残念ながら多くの頻度で発生しています。注意を払うことが何より大切ではありますが、身体に合っておらず座りにくい車いすを利用するとアームサポートをしっかりと握って身体を支えることにつながり、このような事例も起こりやすくなると思われます。人：テーブルと肘掛けの位置関係を確認していないモノ：アームサポートの位置が高すぎた環境：テーブルの高さが低すぎた 122106 180303 125 手に持っていた杖が車いすと花壇との間に挟まり、杖が曲がる車いすその他一本杖自操用車いす利用者が手に持っていた杖が、車いすの外にはみ出していることに介助者が気づかず、歩道の端を走行したために杖が花壇に引っかかってしまったこのような事例に限らず歩道の縁石や電柱など、街には様々な障害物があります。また、駐車車両にぶつけてしまったり、他の歩行者、特に子どもなどを傷つけてしまうような危険もあります。杖は手に持たず、専用のホルダーを装着するとより安全です。人：杖を手に持っていた人：死角になっている箇所に注意がいかなかったモノ：車いすに杖ホルダーが装備されていなかった環境：歩道が狭かった 120303 122106 126 手押しハンドルにブレーキがついておらず、ひっくり返りそうになる車いすスロープ自操用車いす一体形スロープスロープで下りている際、車いすと利用者の重さを身体で受け止めきれなくなり、ひっくり返りそうになったゆるやかそうに見えるスロープでも、実際に介助してみると想像以上の重さがかかります。特に下りでは、身体で重さを受け止めるのではなく、ブレーキをかけながらスピードをコントロールすることで、身体的にも楽で安全に介助することが可能です。スロープでの介助が必要なときにはブレーキのついた製品を選ぶことが基本です。人：車いすと利用者の重さを受け止める体力がなかった人：手押しハンドルにブレーキがついている車いすがあることを知らなかった人：外出する機会があるにもかかわらず、ブレーキ付き車いすを提供しなかったモノ：ブレーキがついていなかった 122106 183015 127 フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる車いす自操用車いす介護用ベッド介助者が足元をよく見なかったため、車いすの突起部分に利用者の脚がぶつかってしまったフット・レッグサポートの取り外しは、移乗を安全に行ううえで大切なことですが、取り外した後に現れる突起物などの危険箇所は製品によって大きな差があるのが現状です。突起イコール危険とまでは言い切れませんが、移乗の方法や皮膚の状況によっては、突起の多少も製品の選定ポイントとして重要でしょう。人：車いすには突起している箇所があることを認識していない人：死角になっている箇所に注意がいかなかったモノ：車いすには突起している箇所がある環境：狭い場所で移乗介助をしていた 122106 181209 128 段差解消機のスロープにさしかかったところで、後方に転倒しそうになる車いす移動用リフト自操用車いす段差解消機段差解消機から降りようとしてスロープにさしかかったところ、車いすが後方に傾いてしまった車いすの後方への転倒は意外に多く発生しているヒヤリ・ハットです。危険度合いは車いすの重心位置に関係し、このような事象の起こりやすい車いすには転倒防止バーが付属していることが一般的です。しかし、転倒防止バーは介助の邪魔になるなどの理由で取り外されていることも少なからずあり、安全意識の再確認が必要です。人：転倒の危険性を理解していなかった人：勢いをつけてスロープを下りたモノ：重心位置が後方寄りになっている車いすだったモノ：転倒防止バーがついていなかったモノ：スロープの傾斜がきつかった管理：介助で邪魔だった転倒防止バーを外していた 122106 183006 - 3 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 129 座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる車いす特殊寝台自操用車いす介護用ベッドブレーキがかかっていることに安心してしまい、勢いよく座ってしまったベッドから車いすへの移乗の際、ブレーキがかかっているからと言って安心できるわけではありません。この事例では、そもそも独力での移乗が可能な人であったのかどうかが問われるでしょう。移乗に限らず、様々な生活動作は単にできるかどうかではなく、安全で苦痛なくできるかという質の面での確認も大切な視点です。人：一人で立位移乗できる体力がなかった人：勢いよく座ってしまったモノ：安定性の低い車いすであった環境：本人の移乗能力を確認し、適切な方法を提案してくれる人が周囲にいなかった 122106 181209 130 車いすを歩行器のように使用し、キャスタが浮いてひっくり返りそうになる車いす自操用車いすリハビリのつもりで車いすから降りて操作していたが、足がついていかず車いすが傾いてしまった車いすは、歩行訓練用には設計されていないので、人が座っていない状態ではバランスが悪く、このように後方へ転倒しやすいものもあります。歩行を補助する目的では歩行器や歩行車を利用することが基本ですが、あえて車いすを利用するのであれば、重りを積んで後方に転倒しないようバランスを取るなど工夫をする必要があるでしょう。人：リハビリ目的で歩行車の代わりに車いすを使っていた人：車いすに過度に寄りかかってしまった環境：適切な訓練方法を指導してくれる人が周囲にいなかった 122106 131 麻痺側のブレーキをかけるときに、手がすべって転落しそうになる車いす自操用車いす麻痺側のブレーキレバーが短く、身を乗り出して操作しようとしてバランスを崩した半身に麻痺のある人は、麻痺のある側に倒れ易いという身体的な特徴があります。この事例も、手がすべったことがきっかけではあったにせよ、普段から危険な姿勢での操作をおこなっていたことが考えられます。ブレーキの柄を長くするなど簡単な工夫で改善できることもありますので、普段からの危険を見逃さず、適切に対応しておくことが必要です。人：片麻痺の利用者であることを知らずに車いすを提供したモノ：片麻痺の利用者には短すぎるブレーキレバーだったモノ：ブレーキが固かった 122106 132 片側のフットサポートに足をのせて立ち上がり、車いすが傾いて転倒しそうになる車いす自操用車いすうっかり片側の足をフットサポートに乗せたまま立ち上がってしまい、車いすが斜めに傾いてしまったフットサポートの上に立ってしまう、体重をかけてしまうことで車いすが傾き転倒につながる事例は多く報告されています。立ち上がりの際には、必ずフットサポートを跳ね上げ、足を床について行うことを習慣化するよう、日常の声かけなどから注意することが大切です。人：フットサポートから足を下ろすのを忘れていた環境：フットプレートの上に立ってしまうことの危険性を指摘してくれる人がいなかった 122106 133 導尿チューブがブレーキレバーに引っかかって外れそうになる車いす自操用車いす導尿チューブがブレーキレバーに引っかかっていることに気づかず走行したカテーテルが抜けてしまうなど大きな事故につながりかねない事例で、他の人が操作する車いすだけではなく、手すりや家具類に引っかかってしまうことも考えられます。導尿チューブをはじめ、酸素ユニットや呼吸器などのチューブ類は、いずれも命に係わる大切な役割を果たしています。これらのチューブ類が車いすの外側にはみ出した状態で放置しないよう、紐などで処理しておくことが大切です。人：導尿チューブにブレーキレバーが引っかけていることに気づいていない人：導尿チューブが引っかかり易い状態で放置していたモノ：ブレーキレバーはひも状のモノを引っかけ易い環境：他に通れる通路がなかった 122106 134 車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる車いす特殊寝台自操用車いす介護用ベッドベッドから離れた位置に車いすがあったため、身を乗り出し取ろうとして転倒しそうになった。身を乗り出すような位置に車いすが置いてあること自体が、この転倒事例の誘因になっています。介助者が無意識に置いてしまったのかもしれません。利用者の状態から一人での移乗が無理な時には、利用者から見えない位置に車いすの置き場所を決めておくなど、心理面も考えた予防対策を検討することが重要です。人：手が届きそうだったので、自分で何とかなると思った人：車いすを遠い場所に置いてしまった管理：利用者の心理面まで考えた安全確保の教育がなされていなかった 122106 181209 135 身体が前方にずれ、臀部が車いすの座面から転落しそうになる。車いすその他自操用車いす固定形手すり片麻痺の利用者が手すりをひきつけて移動していたが、徐々に身体だけ前方にずれてしまい、車いすから落ちそうになった。車いすで移動する際、手でタイヤを回転させずに足で床を蹴ったり、手すりを引き付けたりすることがありますが、身体が前方にズレ易いという問題があります。この事例でも、そのような移動方法を続けたために、臀部が車いすの座面から前方にズレ落ちてしまったものと考えられます。このような移動方法は、車いすからの転落の問題だけではなく、姿勢の崩れやズレを原因とする皮膚の損傷といった問題も引き起こしかねません。片麻痺などの症状から、やむなくこのような移動方法となる場合には、車いすの調整や車いす用クッションの使用などで、姿勢の崩れを防止する工夫が必要でしょう。人：手でこぐのが面倒くさくて、ついつい手すりを利用した人：身体がズレていることを気にとめていなかった人：ずっこけ姿勢になっていたが、いつものことなので大丈夫と思ったモノ：車いすの座面高さや角度などが身体に合っていなかったモノ：クッションが身体の前方へのズレを防ぐ形状になっていなかった 122106 181803 136 簡易スロープを前向きで下りたところ、前方へ転落しそうになる車いすスロープ自操用車いす簡易形スロープ簡易スロープの傾斜が思ったよりもきつく、不意に傾いてバランスを崩した段差の高さにもよりますが、車いすでは傾斜は後ろ向きに下りることが基本です。車いすが前傾することで前方に倒れやすくなり、また前輪であるキャスタは小径のため重さがかかると前へ進みにくくなることもあります。やむなく前進で下りる際には、バックサポート側に身体をあずけ、後方に重心をかけることを意識して、ゆっくりと進行しましょう。人：これくらいの傾斜なら大丈夫だと思ったモノ：スロープの傾斜がきつかった 122106 183018 137 移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる車いす特殊寝台自操用車いす介護用ベッド利用者の臀部がブレーキレバーを越えられずに引っかかってしまい、転倒しそうになった移乗をしやすくする工夫として、車いすの肘掛けが跳ね上がる製品がありますが、そのような車いすでもブレーキレバーの先端が邪魔になる場合があります。しっかりとした立位が取れない利用者の移乗では、先端が臀部に引っかかり、バランスを崩したり皮膚を損傷させる原因になりますので、小さなことと軽視せず、適切な車いすを選定しましょう。人：ブレーキレバーが引っかかると思わなかった人：立位移乗するには不向きな車いすを提供していたモノ：ブレーキレバーが長すぎた 122106 181209 138 足がすべってバランスを崩し、転落しそうになる車いす自操用車いす移動するため足で床を蹴ろうと力をいれたところ、足がすべってしまってバランスを崩し、転落しそうになった車いすを前進させようと足で床を蹴ってこぐ場合、その反動で上半身が前傾してしまう場合があります。また、臀部の位置が座面の中で前方にズレて、ずり落ちそうになることもあります。いずれにしても、足こぎがしやすいように車いすを身体に合わせ選定したり調整することが大切です。モノ：すべり易い靴を履いていたモノ：車いすが利用者に合っていない環境：足がすべり易い路面だった 122106 139 タイヤに指が入っていることに気づかず操作したため、ケガをしそうになる車いす自操用車いす利用者の腕が下がり、指がタイヤのスポーク内に入っていることに気づかず車いすを操作してしまった車いすの後ろに立つと死角となり見えづらい箇所があり、利用者の腕や手の位置も見えづらい場合があります。腕はアームサポートや膝の上に置くことを基本として、移動前に確認することを習慣づけることが大切です。また、走行中の振動などで腕が落ちてしまうこともありますが、タイヤに巻き込まれたり脱臼したりという危険があります。頻繁にある場合には放置せず、クッションなどで腕を保持するなどの工夫をしましょう。人：死角になっている箇所に注意がいかなかった人：急いでおり、目視で確認するのを怠ったモノ：アームサポートの高さが利用者と合っていなかった 122106 140 角をうまく回れず、足がぶつかってケガをしそうになる車いす介助用車いす廊下の角で死角になっていたため介助者には前方がよくみえず、利用者のつま足を壁にぶつけてしまった車いすの後ろからでは、足先は死角になり見えづらいことが多くあります。また、利用者の座る姿勢がいわゆるずっこけ座りになっていると、足先はフットサポートから飛び出し、想像以上に前方に飛び出していることがあります。足先の位置を確認して走行することはもちろんですが、座位姿勢を直したり、万一接触してもケガをしないように靴を履いたりする対策が必要です。人：死角になっている箇所に注意がいかなかった人：利用者の姿勢が崩れていても気にかけなかったモノ：車いすが利用者に合っていない環境：狭い通路だった 122103 141 腕をバックサポートとフレームの間に挟んでしまい、ケガをしそうになる車いす座位変換形車いす利用者の腕が垂れ下がっていることに気づかずバックサポートを戻したため、利用者の腕がバックサポートとアームサポートの間に挟まってしまったリクライニング機能の付いた車いすでは注意が必要なポイントです。特に旧式のモデルでは、安全対策が施されていない製品もあります。また、背を下げる際にも腕をアームサポートとクッションやフレームの間に挟みこんでしまう事例も報告されています。介助者は車いすの特性をよく理解し、危険を未然に察知することが大切です。また、車いすを提供する事業者の担当者は、車いすごとの危険個所を整理した上で、安全な使用のための情報提供を心がけてください。人：利用者の腕が垂れ下がっていることを見落としたモノ：バックサポートとアームサポートで挟み込む可能性のある車いすだった管理：リクライニング操作の際には、腕をお腹空の上にのせ確認する等の手順があいまいになっていた 122190 142 街路樹のくぼみにキャスタがはまりこみ、転落しそうになる車いす介助用車いす前方が良く見えなかったため、キャスタが植林のくぼみに落ちてしまった屋内とは異なり、歩道などの屋外では様々な環境が車いすでの移動の障害となります。この事例では、街路樹の根元にあるくぼみにキャスタがはまり込み、車いすが傾き、急に止まった勢いで利用者が前方に倒れかかっています。介助者からは、利用者の足元付近は死角となり見にくいものですが、少し先の路面状況を把握して余裕をもって障害物を避けるような介助を心がけましょう。人：よそ見をしていて前方をよく見ていなかった人：死角になっている箇所に注意がいかなかった環境：歩道がわずかに傾斜しており、ハンドルをとられてしまった環境：歩道の有効幅員が狭かった 122103 143 手押しハンドルに服が引っかかり、転倒しそうになる車いす特殊寝台介助用車いす介護用ベッド二人介助で利用者を抱えてベッドに移そうとしたところ、介助者の服の袖口が広がっていたため手押しハンドルに引っかかり、車いすごと転倒しそうになった手押しハンドルに限らず、車いすにはブレーキレバーなど多くの突起物が付いています。引っかかり易い箇所としては、袖口のほか、上着やズボンの裾などがあげられます。専門職の人はあらかじめ引っかかりにくい形の制服を着用していますので、このようなヒヤリ・ハットは経験していないかもしれませんが、普段着で家族が行う介護では注意しなければならないポイントです。人：介助に不適切な服を着ていた人：強引な介助方法で移乗しようとした人：他の移乗方法を検討していないモノ：車いすには引っかけ易い箇所がある環境：狭い場所で移乗していた 122103 181209 - 4 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 144 傾斜に気づかず流れてしまい、車道に飛び出しそうになる車いす介助用車いす歩道に傾斜がついていたが、気づくのが遅れたために、車いすが車道へ流されてしまった歩道で車いすを利用した人であれば、だれもが経験をしているのではないでしょうか。歩道には、車両の乗り込みのために道路に向かって傾斜になっている箇所が多くあります。見た目にはゆるやかに見える傾斜ですが、車いすへの影響は大きく、簡単に車道に飛び出してしまいます。慎重に走行しましょう。人：歩道にはわずかな傾斜があることを意識していない環境：歩道にはわずかな傾斜がついている人：傾斜のあるところを走行してしまった 122103 145 ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる車いす特殊寝台介助用車いす介護用ベッドベッドの高さを調整せずに移乗してしまい、臀部が上がりきらずにぶつかって転落しそうになった移乗の際には、ベッドと車いす座面の高さを合わせることが基本です。移乗する先の方を少し低めに設定しておくと移乗が楽になることもあります。また、肘掛けの跳ね上げなど車いすにも移乗を助ける機能があります。認知症とまではいかなくとも、こういった機能やベッドの高さを確認するなどの事前の準備を忘れてしまいがちなので、周囲の見守りも大切です。人：これぐらいなら大丈夫だろうと強引に移乗した人：ベッドの高さが上がっていることに気がつかなかった人：介助者が高さを戻すのを忘れていたモノ：車いすの座面よりも低くならないベッドを使っていた 122103 181209 146 ブレーキの効きが左右で違い、車いすが回転して投げ出されそうになる車いす介助用車いす左右同時にブレーキをかけたが、左側のブレーキが効いておらず、車体が右に回転してしまった多くの車いすは左右別々のブレーキを備えており、まっすぐに止まるには左右を均等に握ることが基本です。しかし、ブレーキの調整がきちんとされていない場合は、この事例のようにブレーキ操作が進行方向を乱してしまうことがあります。ブレーキはタイヤの空気圧も影響し、日ごろのメンテナンスが重要です。人：左右違う力でブレーキをかけた人：不具合に気づいていたがブレーキ調整ができなかった環境：傾斜がついている場所だった管理：定期メンテナンスをしていなかった 122103 147 手押しハンドルが倒れてバランスを崩し、転倒しそうになる車いす介助用車いす介助者が車いすを押し出した瞬間に手押しハンドルが根元から倒れてしまい、バランスを崩してしまった手押しハンドルの折りたたみは、車いすを自動車のトランクなどに収納する際にコンパクトに折りたためる便利な機能です。使用時には簡単な操作でロックがかかり折れ曲がることはないはずですが、この事例ではそのロックが不完全であった、またはロック機構自体が壊れていたのかもしれません。確実な操作とメンテナンスが求められます。人：手押しハンドルのロックをちゃんとかけていなかった人：不具合に気づいていたがそのままにしていた管理：定期メンテナンスをしていなかった 122103 148 アームサポートが倒れてしまい、転落しそうになる車いす座位変換形車いすアームサポートがしっかり固定されていなかったため落ちてしまい、転落しそうになった移乗の妨げにならないよう多くの車いすで肘掛けが収納または取り外し可能になっていますが、その方式は様々です。収納式の場合では使用する位置でロックがかかる機構になっていますが、この事例ではそのロックが不完全であった、またはロック機構自体が壊れていたのかもしれません。確実な操作とメンテナンスが求められます。人：ロックがかかっていることを確認していなかった管理：定期メンテナンスをしておらず、故障箇所を見落としていた 122190 149 階段を踏み外し、転倒しそうになる車いすスロープ介助用車いすレール形スロープ足元をよく見ずに階段を下りたため、足を踏み外して転倒しそうになったこの事例のようなレール形のスロープで起こり易い事例です。スロープで段差を下りる場合、介助者は後ろ向きになることが基本となりますが、レール形のスロープでは、足元が狭くまた見づらいために注意が必要です。車いすの手押しハンドルにブレーキが付いていると、介助にも少し余裕が生まれます。介助力と段差の高さに合わせ、スロープの形態や車いすの機能を選定しましょう。人：スロープにタイヤを乗せることに気をとられていた人：足元をよく見ていなかったモノ：短めのスロープで、角度が急だった環境：敷地の関係で、緩やかな長めのスロープを利用できなかった 122103 183015 150 ブレーキをかけ忘れたことにより車いすが移動し、転倒しそうになる車いす介助用車いす傾斜のある駐車場にブレーキをかけずに放置してしまったため、車いすが動きだしてしまった介助者が車いすのブレーキをかけ忘れたまま、車を取りに行ったのでしょうか。介助者の見た目には傾斜を感じないような場所でも、車いすは動き出してしまうことがあります。駅のホームではエレベータ待ちをしていた車いすが動きだし、利用者ごと線路に転落するという事故も起こっています。介助者は平坦な場所でもこまめにブレーキをかけるよう、日ごろから習慣づけておくことが事故を未然に防ぐことにつながります。人：ブレーキをかけ忘れていた人：傾斜があることに気づかなかった人：離れた位置で車いすを停めたので目視できなかった管理：ブレーキが故障していた 122103 151 肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる車いす特殊寝台介助用車いす介護用ベッド介助者が車いすの肘掛けを跳ね上げた状態で目を離してしまい、利用者の姿勢が崩れて転落しそうになった肘掛けを跳ね上げ、まさにこれから移乗しようというタイミングで目を離してしまったことなどに原因がありそうです。この状態で放置された利用者は、介助者がいなくとも移乗を始めてしまったのかもしれません。安全に動作ができない利用者が勝手に動いてしまって事故に至る場合がありますが、動くには何らかの動機があるという視点に立って、安全の確保を考えることが大切です。人：利用者が危険な状態で目を離していた人：わずかな時間でも座位姿勢を保つことができなかった管理：危険を予測する教育機会を作っていなかった 122103 181209 152 フットサポートに衣服が引っかかり、転倒しそうになる車いす介助用車いす裾が広がったズボンを履いていたため、フットサポートに引っかかってしまい、転倒しそうになった服装の問題はなかったでしょうか。車いすにはブレーキレバーや手押しハンドルなど衣服を引っかけやすい突起箇所が多くあります。安全な介助のためには衣服の選定にも配慮する必要があることを感じさせられる事例です。人：モノを引っかけ易い服を着ていた人：足元をよく見ずに移動したモノ：車いすには引っかかり易い箇所がある 122103 153 勢いよく座ったことで車体が傾き、ひっくり返りそうになる車いすその他介助用車いす固定形手すりブレーキがかかっていたが、勢いよく座ってしまったことで車体が傾いてしまった例えブレーキをかけていても、勢いよく座ると後方へ転倒する危険があります。車いすに座るときにはゆっくりと動作することが基本ではありますが、障害によっては、手すりから手を離すタイミングが合わずにゆっくりとした動作が困難な場合もあります。車いすの安定性は機種ごとに異なりますので、必要に応じて安定性の高い車いすを選定しましょう。人：ブレーキがかかっていることに安心してしまった人：後方に倒れるかもしれないという危険予測をしていなかったモノ：比較的ひっくり返り易いコンパクトタイプの車いすだった環境：移乗に必要な手すりを使用しなかった 122103 181803 154 誤ってリクライニングレバーを握ってしまい、転倒しそうになる車いすスロープ座位変換形車いす一体形スロープブレーキをかけようとしたが、誤って近くに付いていたリクライニングレバーを操作してしまったリクライニングやティルト機構の付いた車いすでは、経験した人も多いのではないでしょうか。このような機能の操作レバーがブレーキの操作レバーと似ていることが混乱の原因です。形状や色を変えることで、間違いを防ぐ対策をしている車いすもありますが、判別しづらい機種もあり、利用者側でわかり易いマークをつけておくなどの工夫をすることもヒヤリ･ハット防止には役立つでしょう。人：操作に慣れていなかったモノ：操作レバーが同じ箇所にたくさんついておりわかりづらい 122190 183015 155 バックサポートが倒れていたことで傾き易くなっており、ひっくり返りそうになる車いす座位変換形車いす利用者に靴下をはかせるため、介助者が足を持ち上げたところ、車いすごとひっくり返りそうになったリクライニング式の車いすでは、バックサポートを倒した際に重心が偏り後方に転倒しやすくなります。静止している時には転倒しなくとも、前方で足を持ち上げるような介助を行なったり、段差を越えようとした際にバランスを崩しそうになりあわてることが多いようです。一般には安全策として転倒防止バーなどが装着されていますので、しっかりと機能しているか日ごろの確認を大切にしてください。人：介助方法が不適切だった人：転倒防止バーを外していた人：介助者がバランスを崩すと思っていなかった環境：転倒防止バーの重要性やこのような介護方法の危険性について教えてくれる人が周囲にいなかった 122190 156 急発進してしまい、人とぶつかりそうになる車いすジョイスティック形電動車いす運転に慣れておらず、ジョイスティックを思い切り押し倒したため、急発進してしまったジョイスティックの操作では、レバーの倒し具合によって駆動輪にかかる力が変わってきます。操作に不慣れな人ではその倒し具合がつかめずに、このような急発進が起こってしまいがちです。操作方法は簡単でも安全な走行には練習が必要です。展示場などで不慣れな人が試走する場合などでは特に注意しましょう。人：操作に慣れていなかった人：操作に不慣れな利用者から目を離していた環境：狭い場所で試運転をしていた 122127 158 介助による段差乗り越え後、転倒防止バーが収納されたまま走行してしまい、小さな段差でひっくり返りそうになる車いすジョイスティック形電動車いす介助によって段差を越えた後、転倒防止バーを収納したまま走行したため、すぐ近くにあった小さな段差を乗り越えた際にひっくり返りそうになった転倒防止バーを収納したまま走行している人を良く見かけます。段差乗り越えの介助の際に邪魔になるという理由ですが、転倒防止バーは後方への転倒を防ぐ重要な安全装置であるという認識を再確認し、適切に操作してほしいと感じます。また収納せずにある程度までの段差を乗り越えられるよう調整できる機種もあります。人：転倒防止バーが収納されていることを忘れていた環境：転倒防止バーが収納されていることの危険性を指摘する専門職が周囲にいなかった 122127 159 大きな石を踏んでしまい、転倒しそうになる車いすジョイスティック形電動車いす舗装されていない道路を走行中、大きな石を踏んでしまい、車いすごと転倒しそうになった施設内とは異なり、一般の道路では様々な状況に遭遇します。大きな石もその一つ、利用者には、そのような様々な状況を的確に把握して安全に走行できる認知、判断、運動機能が求められます。十分な心身機能を持たない場合、利用を制限することも必要です。人：障害物を避ける操作ができなかった人：不整地を慎重に走行しなかった環境：舗装されていない場所だった 122127 - 5 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 160 突然の大雨に打たれたが雨宿りできず、車体が止まって立ち往生する車いすジョイスティック形電動車いす天気が悪い日に外出したため大雨に打たれてしまい、故障してしまった施設内とは異なり、一般の道路では様々な状況に遭遇します。天候の変化もその一つ、利用者には、そのような様々な状況を的確に把握して安全に走行できる認知、判断、運動機能が求められます。雨に弱いという電動車いすの特性を理解し、天候の変化を予測する注意深さが必要だったのではないでしょうか。人：電動車いすが雨に弱いことを知らなかった人：天気予報を見ていなかった環境：予測できない雨に打たれた環境：雨宿りできる場所がなかったモノ：防滴加工されていなかった 122127 161 勢いよく段差を下りたため、前方へ転落しそうになる車いすジョイスティック形電動車いす段差があったにも関わらず、速度を落とさず走行したため、前方へ転落しそうになった、段差に気づかなかったのでしょうか？車いすであっても常に前方の路面状況に注意を払うのは歩行と同じです。もしくは、「これくらいの段差なら・・・」と過信してしまったのかもしれません。いずれにしても、安全な利用には様々な路面状況を的確に把握し判断する能力が求められます。人：これぐらいなら大丈夫だろうと強引に走行した人：前方をよく見ておらず、段差があることを見落とした環境：薄暗い場所で段差が見えずらかった 122127 163 後進のつもりが前進してしまい、人とぶつかりそうになる車いすハンドル形電動車いすバックしようとしたが、アクセルレバーの操作を間違ってしまい、前進してしまったハンドル形電動車いすは、操作自体はそれほど難しいものではありませんが、機種ごとに操作方法やスイッチ類の機能、配置が異なります。この事例は、機種を更新して間もないころに発生しており、前の機種との違いが原因だったことが考えられます。操作には慣れていると過信せず、安全な場所で練習するなどの注意深さも必要でしょう。人：操作に不慣れだった人：操作方法をしっかりと説明していなかったモノ：前進と後進の区別がわかりづらい構造だった 122124 164 高速ギアで発進したため、不意に車道へ飛び出しそうになる車いすハンドル形電動車いす前進しようと思ったが、高速ギアに入ったままアクセルレバーを押し込んだため、意図せず車道へ飛び出してしまったハンドル形電動車いすでは、ダイヤルなどのスイッチによって速度を選択できるようになっていますが、慣れによる過信から、最高速度の設定にしたまま利用している人を見かけます。この事例もそのような過信などが原因したと考えられます。「もし車道に幼児が歩いていたら・・・」周囲の安全を守るのも運転者の責務、面倒がらず、「安全第一」の心で利用してください。人：速度調整をし忘れた人：過信していたモノ：速度の注意を喚起する表示が付いていなかった管理：安全な運転操作についての講習を義務付けていなかった 122124 165 溝に気づかず走行し、脱輪しそうになる車いすハンドル形電動車いす歩道にあった溝に気づかず走行してしまい、タイヤが溝にはまり込んでしまったハンドル形電動車いすは、操作自体はそれほど難しいことはなく、足腰の弱った高齢者にとって手軽な乗り物として人気があります。しかし、操作が簡単だからと言って安全なわけではありません。車両である以上は歩行者など周囲の状況や道路の凹凸などの環境を把握し、的確な判断をして運転する必要があります。発生する事故の多くは、誤った状況判断によるものであると言えるでしょう。人：よそ見をしていて前方をよく見ていなかった環境：歩道がわずかに傾斜しており、ハンドルをとられてしまった環境：歩道の有効幅員が狭かった 122124 166 停車時、無意識に片足を地につけようとしてしまい、転落しそうになる車いすハンドル形電動車いす原動付ミニバイクに乗っていたくせで、停止時に足を地につけてしまった自転車やバイクでは、停車のタイミングで片足を地面につけ安定をはかるものですが、そのような習慣がつい出てしまったのかもしれません。もちろん、ハンドル形電動車いすは安定しており足を出す必要はありません。アクセルレバーから手を離しても惰性で少し動きますので、確実に停止したことを確認してから足を地面につけるようにしましょう。人：身体が勝手に反応して足が出てしまった環境：安全な運転操作を教えてくれる人がいなかった 122124 167 満充電のつもりだったが、横断歩道の真ん中で止まってしまう車いすハンドル形電動車いす満充電のつもりで外出したが、突然バッテリー残量がなくなってしまい、停止してしまった電動車いすで最も困る場面のひとつです。日ごろから充電残量については細心の注意を払うことはもちろんですが、長期間使用し劣化が進んだバッテリーでは不十分な充電量でも満充電を示してしまうこともあり、早めのメンテナンスや交換が大切です。万が一このような場所で止まってしまったら、周囲に非常事態を示し、とにかく助けを呼びましょう。電動車いすを手動で動かすにはクラッチを切る必要があるので、その操作方法についても事前に確認をしておきましょう。人：バッテリー残量を十分に確認していなかった人：走行可能距離以上に走行していたモノ：バッテリーが充電できていなかったモノ：冬場でバッテリーが弱っていた管理：メンテナンスをしておらず、バッテリーの定期交換をしていなかった 122124 168 ブレーキのつもりでアクセルレバーを押してしまい、壁に激突してケガをしそうになる車いすハンドル形電動車いす操作に慣れておらず、ブレーキのつもりでアクセルレバーを強く握ってしまい、壁にぶつかりそうになったハンドル形の電動車いすは、手動で動かす時のためにブレーキが装備されていますが、電動での運転中はアクセルレバーから手を離すだけで停止するため、ブレーキの操作をする必要はありません。しかし、緊急時にあわててしまい、ブレーキと誤ってアクセルレバーを強く握りしめてしまうことが原因となる事故が発生しています。緊急時にもあわてず正しい操作ができるよう、常に落ち着いてゆっくりと操作することが安全の第一歩です。人：身体が勝手に反応して、とっさに握ってしまったモノ：慌てた時にとっさに握りやすい位置にアクセルレバーが付いていたモノ:アクセルレバーとヴレーキレバーの区別の表示が判別しにくかった 122124 169 スイッチを入れ間違えて後進し、壁にぶつかりそうになる車いすハンドル形電動車いす前進しようとしたが、操作スイッチを切り替えていなかったため、後進してしまったハンドル形電動車いすの操作では、アクセルレバーの操作で前進後進を決めるものと、アクセルレバーとは別のダイヤルなどであらかじめ前進後進を選び、アクセルレバーで進行するものがあります。後進の際には警告音が鳴るなどの安全対策が施されているものがほとんどですが、聴覚の障害などで聞こえないなど万全ではありません。落ち着いた確実な操作が求められます。人：操作方法を理解していなかった人：あわてていたため、確認作業を怠ったモノ：前進と後進がわかりづらい構造だった 122124 170 話に夢中で不意にアクセルレバーに手が触れて車体が動き出し、転落しそうになる車いすハンドル形電動車いす話に気を取られていたため、不意に手がアクセルレバーを押してしまい、動きだしてしまったハンドル形電動車いすは、足腰の弱った高齢者にとって気軽な乗り物です。しかし、操作が簡単だからと言って安全なわけではありません。逆に、簡単な操作で動く仕組みだからこそ、誤った操作で急に動きだし事故に至る事例が多く発生しており、利用者の十分な注意が求められます。人：電源を切らずに話しに夢中になっていた人：安全な場所で停車しなかったモノ：横を向いた時にちょうど肘をかけやすい位置にアクセルレバーがあった 122124 171 横断に時間がかかってしまい、車と接触しそうになる車いすハンドル形電動車いす横断歩道の信号が変わりそうな状況で、利用者は渡りきれると判断して渡り始めたが、思ったほど速度がでなかったため、途中で信号が赤になってしまった電動車いすの速度は時速最高６キロと決して遅いわけではありませんが、この速度で走行できるのは十分に操作に慣れた利用者だけだと言えるでしょう。安全な運転には、人ごみや道路の幅など様々な環境を把握し、時間内に渡りきる余裕を判断することができる心身機能が必要であり、単に運転操作ができるか否かで利用の可否を判断することは適切ではありません。人：渡りきれるだろうと思った人：自転車など別の乗り物の感覚で走行していた環境：信号が変わるのが早かった 122124 172 落ちたモノを拾おうとしてアクセルレバーをつかんでしまい、転落しそうになる車いすハンドル形電動車いす前かがみになった際に、アクセルレバーを押してしまい、車体が動いて転落しそうになった大切なモノを落とし、あわてていたのかもしれません。高齢者でも利用できるよう、アクセルレバーの操作にはそれほど大きな力を必要としません。意図せずに触れると急に動き出してしまうのでとても危険です。地面に落ちたモノを拾う時には、アクセルレバーに触れても動き出さないよう、まずは電源を切りましょう。人：うっかりアクセルレバーを握ってしまった人：電源を切らずに走行以外の別行動をしてしまったモノ：ちょうど身体を支えやすい位置にアクセルレバーがあった 122124 173 充電コードをさしたまま走行したことで切れてしまい、びっくりして利用者がバランスを崩しそうになる車いすハンドル形電動車いす充電コードを抜き忘れたまま走行したため、充電コードが根元から切れた衝撃にびっくりして利用者がバランスを崩したあわてて出かけようとしたのでしょうか？車いすの故障にもつながる事例で「うっかりミス」が強く疑われますが、最近の製品では、コンセントに差し込まれた状態でスイッチを入れるとアラーム音が鳴るなど、安全対策も進んでいます。このような人為的ミスから事故を防ぐ観点からも、安全対策の有無を確認し、選定の基準に加えることが大切でしょう。人：充電中であることを忘れていた人：周りをよく確認せずに走行してしまったモノ：充電コードがコンセントに差し込まれていても走行できる構造だったモノ：充電コードが差し込まれているとアラームが鳴るなどの安全対策が施されていなかった環境：充電コードが他のモノで隠れて見えなかった 122124 174 坂道を斜めに上ってしまい、転倒しそうになる車いすハンドル形電動車いすまっすぐ上らなかったため、遠心力がかかり、車体が傾いてしまったハンドル形電動車いすは、一定以上の横方向の傾きにはバランスを崩しやすい特徴を持っています。坂道を斜めに走行すると車体が横方向に傾くことから、上り下りともまっすぐに走行することが基本です。また、電動で急な坂道でも昇っていく力があるとはいえ、安定性の観点からは急な坂道は適合しないと考えた方がよさそうです。人：坂道を斜めに上ってしまった人：電動の力を過信していたモノ：横方向のバランスが安定すていない機種であった 122124 175 知り合いの方を見ながら手を振ってしまい、崖に転落しそうになる車いすハンドル形電動車いす下り坂のカーブで知人と出会い、挨拶したためよそ見運転となり、誤って崖に転落しそうになったまず、このような状況の場所は極力通らないことが賢明ではないでしょうか。どうしても通らねばならない時にはそれなりの緊張感が必要です。ハンドル形電動車いすは操作が簡単だからと言って安全な乗り物ではありません。事例のようなわき見運転が危険なのは、ほかの車両と同じことです。人：よそ見運転をしてしまった人：転落の危険がある崖沿いを走行していた人：危険が伴う道を走行しているという緊張感に欠けていた環境：転落の危険があるにもかかわらずガードレールが設置されていなかった 122124 - 6 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 176 凹凸の激しい農道を走行したことで車体が突然止まり、立ち往生してしまう車いすハンドル形電動車いす路面状況がひどく、モーターに想定以上の負荷がかかったことで緊急停止装置が働いてしまったハンドル形電動車いすでは、機種ごとに乗り越えられる最大段差高さが決められています。路面の凹凸も段差と同様に車いすの走行に影響を与え、想定された以上の悪路を走行するとモーターなどに過大な負荷がかかり故障の原因となることから、多くの機種で自動的に電気を遮断する機構が組み込まれています。無理な走行をしない利用者の注意義務はもちろんですが、製品を提供する事業者にも、実際に行動する範囲での想定されるリスクなどに対する注意喚起など、安全確保をする上での情報提供に責任があるという認識が重要です。人：緊急停止装置がついていることを知らなかった人：近道だったのであえて不整地を走行していた人：安全運転を徹底していなかった管理：安全な運転操作についての教育機会が確保されていなかった 122124 177 前後を間違えて設置したことで、すべり落ちそうになる車いす車いす付属品介助用車いす車いす用クッション前後があり傾斜のついた車いす用クッションが前後反対に設置されていたため、車いすから転落しそうになった福祉用具に慣れた事業者の視点では「見ればわかる」と安易に考えがちですが、一般の座布団に慣れた高齢者であれば、クッションに前後の方向があること自体が不思議かもしれません。利用する人の視点に立って丁寧に説明をすることで、このようなヒヤリ・ハットは減っていくのではないでしょうか。人：車いす用クッションには前後があることを知らなかった人：適当に車いす用クッションを設置してしまった人：カバーを前後反対に装着していたモノ：前後がある車いす用クッションがある 122103 122406 178 テーブルが傾いてしまい、食事が落ちてしまう車いす車いす付属品介助用車いす車いす用テーブル車いす用テーブルがしっかりと車いすに固定されていなかったことで、バランスが崩れて車いす用テーブルが傾いてしまった車いす用のテーブルでは、マジックテープなど車いすに固定する何らかの方法がとられているので、それをきちんと操作していれば、簡単には傾かないはずです。もしくは、マジックテープの固定力がゴミなどで落ちていたのかもしれません。いずれにしても、介助者が確実に固定し、またはメンテナンスしておくことが大切です。人：腿（もも）でテーブルを持ち上げてしまった人：しっかりと固定していなかった管理：定期メンテナンスをしておらず、マジックテープが劣化していた 122103 122415 218 前方がよく見えず、転落しそうになる車いすスロープ座位変換形車いす一体形スロープスロープを使って階段を越えようとしたが、前方がよく見えないまま車いすを押し上げたため、車いすごとスロープから転落しそうになった後方から介助する視線では、利用者の足元付近は死角となることが多く、スロープなど限られた幅の中で進行しなければならないときなどは神経を使います。スロープでは中心をまっすぐに進むことが基本ですが、余裕を持った角度の設定や、脱輪止めの側壁があるスロープなど、より安全性を高める選定も重要です。人：前方がよく見えなかった人：斜め方向に上がっていたが気にしなかったモノ：側壁がないタイプのスロープだった 122190 183015 219 上下を間違えて設置したことにより、キャスタが引っかかってしまう車いすスロープ介助用車いす一体形スロープスロープを使って階段を下りようとしたが、スロープの設置を上下逆さまにしていたため、車いすのキャスタが引っかかってしまったほとんどの製品では、スロープの上端、下端の指定があり、スロープに乗り込み易い工夫が施されています。特にキャスタは小径のため段差の影響を受け引っかかり易いので、上下を正しく設置するよう注意しましよう。スロープに適切な表示がなくわかりにくい場合もありますので、シールなどでわかり易く表示しておくことも、うっかりミスを防ぐポイントとなります。人：よく確認せずにスロープを設置した人：そもそも上下を間違えて認識していた人：上下があるスロープと知らされていなかったモノ：上下がわかりにくい構造だった 122103 183015 221 裏表を間違えて設置していたため、スロープがガタつく車いすスロープ自操用車いす一体形スロープスロープ面を裏表反対に設置して走行したため、スロープがガタついた裏面にはすべり止めの加工はなされておらず、また上端、下端には段差ができ、キャスタが引っかかりやすくなるなど、すべりそうになること以外にも不都合な点があります。注意すれば防げることですので、あわてずに確認するように心がけてください。人：よく確認せずにスロープを設置した人：普段スロープを使わない人に設置をお願いしたモノ：裏面でも走行出来てしまう構造だった 122106 183015 222 フットサポートの位置が低すぎたため、スロープにぶつかってしまう車いすスロープ介助用車いす一体形スロープ車いすのフットサポートを極端に下げていたため、スロープに乗り込む際にぶつかってしまったスロープを利用する際には、実際に利用する傾斜において、フットサポートや転倒防止バーが干渉しないかどうか確認をすることが大切です。干渉する場合、車いすの調整やスロープ角度の緩和などで対策を講じます。人：フットサポートを下げることによる影響を考えていなかった環境：スロープの角度が急だった 122103 183015 223 うまくキャスタを乗せられず、操作を繰り返すうちにスロープが外れてしまう車いすスロープ介助用車いすレール形スロープ左右それぞれのスロープにキャスタをうまく乗せることができず、操作を繰り返すうちにキャスタでひっかけてスロープが外れてしまった特にレール形のスロープでありがちな事例です。レール形スロープの設置は、左右のレールが車いすのタイヤ幅と一致していることが安全な使用には重要なポイントです。床と段上に印をつける工夫は、簡単ではありますが効果が大きくお勧めです。人：操作に不慣れだった環境：スロープの設置位置が合っていなかった環境：狭い場所だった 122103 183015 257 昇降中に子どもが下に潜り込み、挟み込みそうになる車いす移動用リフト自操用車いす段差解消機段差解消機を利用して下りている際、子どもが本体の下に潜り込んでいることに気づかず、挟み込みそうになった子どものいる環境では、より安全性の高い製品を選定するなどの配慮が求められますが、安全は絶対ではありません。段差解消機に限らず、福祉用具には子どもにとって危険なものも多くありますので、ふざけたり遊んだりしないよう教育することが基本です。人：死角になっている箇所に注意がいかなかった人：危険な場所であることを子どもに伝えていなかったモノ：安全装置がない段差解消機だった 122106 183006 258 本体と上がりかまちの隙間に足が挟まり、ケガをしそうになる車いす移動用リフト自操用車いす段差解消機利用者の足が、上がりかまちのわずかな隙間に潜り込んでいることに気づかず操作したため、足を挟み込んでしまった挟み込み易い箇所でありながら、安全対策がほとんど施されていない部分です。足が外に出ない工夫のある段差解消機もありますが、ティルトリクライニング機構を備えた全長の長い車いすでの利用では役に立たず、危険にさらされている場合もあります。設置時にかまちの蹴込みを埋める対策をすることで解決できます。人：車いすの位置をテーブル面の前方に寄せすぎた人：上がりかまちの隙間に挟む込むことを想定していなかった人：よく確認せずに操作した環境：足を挟む隙間があった管理：このような危険が取扱説明書等に記載されていなかった 122106 183006 262 腋（わき）付近にしわができたままつり上げ、利用者が痛がる車いす移動用リフト移動用リフトのつり具の部分介助用車いす据置式リフトつり具つり具の装着がうまくいっておらず、腋（わき）あたりにしわが寄った状態で利用者をつり上げたため、利用者の腋（わき）が圧迫されて痛がったつり具は強い力で身体を圧迫しますが、丁寧な装着であれば一般的には問題を起こしません。しかし、不適切な装着による大きなしわ、折り目や、皮膚表面をこすりつけるような横方向のズレにより、皮膚にダメージを与える場合があります。正しい取扱いをおろそかにせず、丁寧に装着することが重要です。人：しわが寄ると痛みが生じることを知らなかった人：痛みを伝えることができなかった人管理：正しい装着方法を習得する研修機会を設けていなかった 122103 123618 123621 280 立てかけていた杖が座面に倒れ、転倒しそうになる車いすその他一本杖自操用車いすアームサポートに立てかけた杖を足で引っかけてしまい、転倒しそうになった杖を車いすのアームサポートに立てかけ座ろうとした際に、杖が足に引っかかり倒れてきて足に絡まり、転倒しそうになった事例です。テーブルや壁などに立てかけた杖が倒れてしまうことは多くの人が経験していると思いますが、この事例からひとつ間違うと動作の妨げになり、大ケガにつながりかねないヒヤリ・ハットだということがわかります。安全なところに杖を置くことや、杖を倒れにくくする工夫など、万一に備えた対応が大切です。人：杖を安定した場所に立てかけていなかった人：杖が倒れても、その後大事に至るようなことはないと思っていた環境：杖が倒れて危険な状態になる可能性があることを予測できて指摘してくれる人がいなかった 120303 122106 283 ステップが足と接触し、ケガをしそうになる車いすその他介助用車いす福祉車両車両に乗り込むため車いすで待機していたところ、自動で出てきたステップが利用者の足と接触してしまった車に乗り込むためのステップはドアの開閉に連動するものが一般的ですが、この事例の福祉車両は、サイドブレーキと連動してステップが出てくる構造であったため、運転手である介助者は運転席にいて、車いすと車両の間隔を把握できなかったとのことです。このような製品の構造に起因する危険性をあらかじめ想定することで、注意を喚起し、ミラーで確認するなどの安全確保が可能となります。普段から想定される危険性を話し合い、認識しておくことが事故防止には有効です。人：利用者の足先がステップとぶつかってしまう位置に車いすを停めてしまった人：ステップが自動で出てくることを知らなかったモノ：ステップ下出てくることを表示する注意喚起がなかった 122103 890000 284 振動で姿勢が崩れ、転落しそうになる車いすその他介助用車いす福祉車両自動車に搭乗中、振動で車いすを固定している部品が外れてしまい、車いすが揺れて姿勢が崩れてしまい転落しそうになった車いす自体の固定が不完全であればもちろんですが、利用者の姿勢が車いすの中で崩れ、車いすから転落しそうになる事例も報告されています。車両移動中は、車いす自体の固定のほかにも、身体には車いす用の安全ベルトを装着するなど、振動はもちろんですが急ブレーキや急カーブなども想定した対策を行ってください。人：車いすを福祉車両にしっかり固定していなかったモノ：固定方法が複雑で、しっかり固定されているかの確認も簡単ではなかった管理：しっかり固定されたかどうかの確認ルールが徹底されていなかった 122103 890000 285 振動でヘッドサポートの調整ねじがゆるみ、首が倒れそうになる車いすその他座位変換形車いす福祉車両ヘッドサポートの調整ねじがゆるんでいたため、移動中の振動でヘッドサポートが倒れてしまった頻繁に調整をするので、普段からあまりねじをきつくは締めていなかったようです。報告された事例は、初めての介護タクシーでの移動中で、この経験をしてからは、移動前にねじを確認、締めなおすことを習慣にしているそうです。人：しっかりと調整ねじを締めていなかったモノ：振動で調整ねじがゆるんでしまう 122190 890000 - 7 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 286 段差を乗り越えようとアクセルレバーを強く押し込んだため、急発進してしまう車いすハンドル形電動車いす段差がなかなか乗り越えられなかったため、思い切りアクセルレバーを押しこんだところ、段差を乗り越えて自転車に衝突してしまったハンドル形電動車いすのカタログなどには、乗り越えられる段差の高さが記載されていますが、その操作となると簡単ではありません。助走をつけると大きな振動から利用者が振り落とされそうになる危険がある一方、助走なしではなかなか乗り越えられず、この事例のようについ多めにアクセルを押し込んでしまいがちです。段差を上手に通過するよう運転技術を磨くことも大切ですが、段差を通過しない安全なルートを判断する冷静さを保つことも重要です。人：段差をなかなか越えられず、イライラしていた人：段差を越えた後の事象を想定していなかった人：前方に自転車がある場所を通過しようとした環境：他に通る道がなかった 122124 287 雨のため介助者の足がすべり、転倒しそうになる車いすスロープ自操用車いす一体形スロープ雨のためスロープの路面がぬれており、介助者の足がすべってしまった可搬形スロープの走行面にはすべり止めが施されていますが、雨天時などでぬれている時には十分な効果を発揮できません。また、スロープの長さが短く傾斜が急な時には、ぬれることによってより危険度が増すと考えられます。安全を確保する観点から、スロープの傾斜は余裕をもってゆるやかに設定し、またぬれている時などは使用を控えるなどの配慮が必要です。人：すべり易い靴を履いていた人：雨だったがどうしても外出しなければならなかったモノ：雨などでぬれるとすべり易くなる 122106 183015 288 傘を持ちながら下りようとして、脱輪しそうになる車いすスロープ自操用車いす一体形スロープ片手に傘を持ちながらスロープを下りようとしたため、うまく操作できず地面に転落しそうになったスロープの走行面がぬれていてすべり易くなっている要因もありますが、この事例で重視する点は、車いすのブレーキを左右均等にかけなかったことだと思われます。ブレーキは左右別々に機能するものが多く、均等に握らないとまっすぐに止まれない可能性があります。また、調整不足などで左右の効きに差があると同様の危険が起こりやすいので、メンテナンスの際には確認するようにしましょう。人：傘をさしながら車いす介助をしていたモノ：雨などでぬれるとすべり易くなる 122106 183015 290 上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる車いす移動用リフト座位変換形車いす段差解消機座面角度をつけた車いすを使用していたため、フットサポートが通常よりも前方に位置しており、上昇時に利用者の足がサッシ枠との間に挟まれてしまった座面のティルト機構を備えた車いすは、フットサポートが標準型の車いすよりも高く位置しているため、段差解消機の脱輪止めが機能しない場合があります。この部分には接触を感知して昇降を自動停止させるような安全装置が付かない機種もあり、挟み込みによって大ケガに至る可能性があります。複数の福祉用具を組み合わせて使用する場合には、個々の用具が想定しえない危険が発生してしまうこともあり、一層の注意が必要です。人：利用者の足がぶつかるとは思っていなかったモノ：テーブル面よりも全長が長い車いすだった 122190 183006 291 ボールが挟まれていることに気づかず、テーブル面が傾いて転落しそうになる車いす移動用リフト介助用車いす段差解消機段差解消機を使用中、近くで子どもが遊んでいたボールがテーブル下に入っていたことに気づかず下降したためボールを挟んでしまい、テーブル面が傾いて転落しそうになった介護保険でレンタルされる機種は、基本的には床面に固定されてはいないので、テーブル下に障害物があるとそれに乗り上げ、バランスを崩す恐れがあります。子どもやペットのいる家庭では、テーブル下に異物が入り込む危険性も高くなると思われますので、蛇腹でテーブル下を覆っている機種など、安全性の高い機種を選定することをお勧めします。人：死角になっている箇所に注意がいかなかった人：危険な場所であることを子どもに伝えていなかったモノ：安全装置がない段差解消機だった 122103 183006 293 傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる車いすその他自操用車いす福祉車両駐停車した場所がわずかに傾斜がついていたことに気づかず、リフトで下降中にブレーキをかけていなかった車いすが後方に動いて転落しそうになった事故は複数の要因が重なり合って起きてしまうものです。これは実際に死亡事故につながってしまったケースで、普段駐車しているスペースが使えずに傾斜地に停めたこと、車いすタイヤの空気圧が不十分でブレーキが十分に効かなくなっていたこと、介助者がよそ見をしていたことなどの要因が重なって重大な事故につながってしまいました。これらの要因の一つひとつをヒヤリ･ハットとして認識し、重大な事故を未然に防ぐことが重要です。人：傾斜のある場所に車を停めてしまった人：傾斜があることに気づかなかった人：車いすのブレーキをかけ忘れていたモノ：傾斜地での使用を制限する機能や表示がなかった 121218 122106 295 スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる車いす特殊寝台介助用車いす介護用ベッド裏地の滑りやすいスカートをはいてベッドに移ろうとした際、裏地が滑って床に落ちそうになった普段は問題なくできている動作でも、洋服一つ変わるだけで危険となることがあります。おしゃれは大切なことですが、裏地が滑る以外にもスカートの裾が引っかかるなど、いつもとは違う条件であることを意識し、危険を予測した上で普段よりも注意して行動することが大切です。人：洋服の違いを特別には意識していなかった人：スカートの裾が邪魔になりいつも通りの介助ができなかったが、大丈夫だろうと過信した 122103 181209 297 転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる車いす介助用車いす便器からの移乗で車いす座面に座った瞬間、勢いがありすぎてそのまま後方に転倒しそうになった転倒防止装置を元に戻すことを忘れてしまったことなどが原因です。忘れないように工夫することが基本ですが、「忘れる」ことは人にとって無くすことのできないことととらえましょう。転倒防止装置を解除する場所としては玄関などの段差部分がありますが、そのような場所で解除しなくても昇降できるよう環境を整えることも一案です。移乗についても、お辞儀をしながらゆっくりと座るといった、勢いのつかないような方法を検討しましょう。安定性の高い車いすもありますが、自操での走行性が低下するなどの欠点もあることに留意して選定しましょう。人：転倒防止装置の重要性の認識が甘かった人：勢いのつかない移乗動作ができていなかったモノ：後方に重心を崩しやすい車いすであった環境：移乗のための手すりがついていなかった 122106 298 エレベーターのドアレールの隙間にキャスターがはまり込み転倒しそうになる車いす介助用車いす施設内での車いす単独移動の許可が出ていたので、エレベーターを利用していたが、入り口付近で方向転換をしようとしてキャスターが挟まってしまった車いす等での一人での移動を許可する場合は、単に基本操作の可否だけで判断するのではなく、段差や溝など住環境の危険も理解して安全に移動できる操作技能の修得が必要条件になります。また、ドアレールの隙間などの環境的に危険な場所に関しては注意喚起を促すような表示も考えましょう。人：車いすの操作に不慣れであった人：ドアの隙間があることに気が付かなかった人：ドアが閉まってしまいそうで慌てていたモノ：キャスターが細く、はまりやすいサイズであった環境：回転できそうな広さがあった 122106 299 キャスターを持ち上げて段差をあがろうとしたら、車いすが横にずれ転倒しそうになる車いす介助用車いす段差をあがろうとティッピングレバーを操作しキャスターを段上に上げたのち、ハンドルを持ち上げた。段差には左右方向の傾斜があった大車輪が段差の角（段鼻）に当たっていないまま持ち上げる誤った方法で段差昇降を行うと、車いすの動きが不安定になります。特に段上に傾斜がある場合、大車輪を持ち上げてしまうと低い方向へ流れます。大車輪を段差の角にしっかりと当て、車いすを持ち上げず前方に押し出す正しい操作方法の習得が大切です。人：正しい操作方法を習得できていなかった環境：段差上に傾斜があった環境：正しい操作方法を教えてくれる人がいなかった 122103 300 車いすのアームサポートを下ろしたまま介助者が目を離したら、本人が落ちそうになる車いす介助用車いす車いすに移乗する際に下ろしたアームサポートを上げ忘れたまま、介助者が上着を取ろうと目を離していた。本人は介助者に声をかけようと身を乗り出したアームサポートを下げたり、跳ね上げができる車いすは、移乗の場面ではとても便利ではありますが、その際の転倒・転落には細心の注意が必要です。機能が多い用具は同時に安全な利用に意識を払うポイントが多いことも事実です。介護者は移乗が終わったらすぐに元に戻し、次の作業に移る習慣を身につけるよう心がけましょう。人：本人の座位バランスが悪かった人：介護者が「少しの間であれば大丈夫」と油断していたモノ：アームサポートの操作が簡単ではなかった 122103 301 側壁に車いすのキャスターか接触し、操作に手間取っていたら突然スロープが段から外れ、落下してしまう車いすスロープ介助用車いす一体形スロープ段差を降りようと可搬型スロープを設置し、後ろ向きで車いすを操作していたが、中ほどでキャスターが側壁に接触し、無理に動かそうとしたところ、スロープがズレ、段差から落下してしまった「無理に引っ張る」などの力づくの介助は、しばしば事故の原因になっています。このケースでもキャスターが接触した後に、落ち着いて再度少し前進させてからスロープの真ん中に戻ることで安全に下りられたと考えられます。また、スロープの角度が介助者の体力に見合うゆるかな角度であったのかも確認する必要があるでしょう。人：引っ張ればなんとかなると思ってしまった人：キャスターの向きを修正するために車いすを少し上に戻すだけの力がなかったモノ：スロープが短く、角度が急だったモノ：スロープに適正な段差へのかけ幅の表記がなかった環境：段鼻の床面が滑りやすかった 122103 183015 303 送迎車に乗車中、急ブレーキ。車いすは固定されていたが、人の体は前方に投げ出されそうになる車いすその他介助用車いす福祉車両車いすの固定はしっかりと出来ていたが、本人が苦しがるので車両のシートベルトはつけていなかった。まさか、急ブレーキがかかるとは考えていなかった車両に乗車中のシートベルトは、一般の座席でも車いすでも同様に必要な安全装置です。車いすにも座位保持用の安全ベルトが装着されている場合がありますが、車両のものとは目的が違いますので、必ず車両のシートベルトを装着しましょう。人：車いすのシートベルトをしていたので、大丈夫と思っていた人：送迎が忙しく、シートベルトが面倒くさくなって義務を怠ったモノ：操作が複雑で、操作しにくいシートベルトだった 122103 890000 305 勢いをつけてスロープを登った際、最上部で本人が車いすから落ちそうになる車いすスロープ介助用車いす一体形スロープ勢いをつけてスロープを登ったが、最上部で急減速したことと、スロープ縁の段差で車いす座面が前傾したことで、本人が車いすから落ちそうになった。シートベルトは付けていなかった再現実験をしたところ、最上端部での減速と可搬型スロープの厚み分の段差によって、本人が前方に振り出される力が大きくかかることがわかりました。スロープ上を適切な速度で走行することや、段差部分も注意して越えることが大切です。介護者が精いっぱいの力で勢いをつけて登ることは本来あるべきではありませんが、やむを得ず必要な場合は、このような危険があることを理解し、ベルトを装着するなど万一に備えた対応も必要です。人：ゆっくりとした速度で介助するに十分な体力がなかったモノ：スロープが短く、角度が急であった環境：庭が狭く、緩やかなスロープを選択できなかった 122103 183015 306 バックで段差スロープに対して斜めに段差を下ろうとした際に、バランスを崩し転倒しそうになる車いすスロープ介助用車いす簡易形スロープ自室からトイレへ行こうと車いすをバックさせた際に、トイレへ向かう方向転換を急ぎスロープ上を斜めに走行する形となってしまった。転倒防止装置は取り付けてはいなかった車いすはバックで移動しているときに急減速すると、後方に転倒しやすいという特性があります。この事例では、スロープ上ですので大車輪が下りたところで重心が後方に偏り転倒しやすい状態であったこと、斜め方向への移動で挙動を乱し、本人の身体が倒れ重心が側方へも偏ってしまったことなどが考えられます。このような車いすの特性と移動する環境を考え、転倒防止装置を装着する、段差スロープではない方法で段差を解消することなどを検討しましょう。人：こんな簡単に転倒してしまうとは思ってもみなかったモノ:転倒防止装置が付いていなかった環境：まっすぐに降りてから方向転換するには廊下が狭かった 122106 183018 - 8 - No. 画像タイトル種目用具の種類場面の説明解説参考要因CCTA 307 段差スロープを強引にバックで上がろうとしたところ、横方向に転倒しそうになる車いすスロープ介助用車いす簡易形スロープ車いす後輪から段差スロープに斜め方向から昇ろうとしていた。普段から勢いをつけて越えないと登れないので、その時も強引に行ったが、横斜め方向に転倒しそうになった。転倒防止装置は装着していたが効かなかった「勢いをつけて」「強引に」といった動作で事故が起こることが多くあります。特にスロープでは、介護者や本人の体力の限界ギリギリを前提とした環境設定が誘因となっているケースが多く見られ、事故予防には、本人や介護者の体力を踏まえ、余裕を持った動作で活動できる環境設定が大切です。人：慣れていたので、まさか転倒するとは思っていなかった人：転倒防止装置を過信していた環境：段差スロープの角度が急だった 122106 183018 310 福祉車両に乗り込もうと後方のスロープを上がっていた時に本人の頭をぶつけそうになる車いすその他介助用車いす福祉車両スロープ式の福祉車両で送迎の際、車いすがスロープから脱輪しないよう注意を払っていたら、開口部の上の枠に本人の頭をぶつけそうになってしまった介護場面で頭をぶつけそうになるという場所はあまりなく、どうしても頭には注意が向かないこともあるでしょう。車両の大きさや本人の背の高さに関連することはもちろんですが、車いすの座面高さも影響することから、普段の慣れた介護でも車いすが変わった時などにも注意が必要です。人：スロープ面ばかりに気を配っていた人：まさか頭をぶつけるとは思っていなかったモノ：小さな車で、開口が低かったモノ：普段とは違う車いすを利用していた環境：雨が降っていたので急いで中に入ろうとした 122106 890000 313 子供がティッピングレバーの上に立ち体重をかけたので、車いすが後方に転倒しそうになる車いす座位変換形車いす子供がお手伝いのつもりや、遊びでティッピングレバーの上に立ち体重をかけたので、車いすが後方に転倒しそうになった子供が日頃の利用者の車いすや介助に興味を持ち、お手伝いのつもりや、遊びでティッピングレバーに飛び乗ったことで起こります。必要に応じて子供にも福祉用具の使い方や危険性を説明する必要があります。子供の純真無垢な気持ちを大切にし、将来、介護や医療、福祉を担う人材となるよう、大切に対応しましょう。人：福祉用具の説明を子供にしていなかった人：子どもの行動を見守る人がそばにいなかったモノ：注意喚起表示がなかった 122190 317 無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう車いす自操用車いすベッド・車いす間での無理な介助での移乗中に車いすの延長ブレーキがお尻がぶつかり、ブレーキレバーが曲がってしまった延長ブレーキを使っている場合に起こりやすいトラブルです。車イス・ベッド間の移乗介助の方法やその際の車いすの準備に関して、再検討が必要です。人：力まかせに移乗させようとした人：本人の身体機能から、そもそも持ち上げる介助方法が適切ではなかった環境：介助者から延長ブレーキが見えにくかった 122106 320 リクライニング車いすにバスタオルを敷いて座っていたところ、ずり落ちそうになる車いす座位変換形車いすリクライニング車いすにバスタオルを敷いて座っていたところ、ずり落ちそうになる重度の全身性機能障害の人の車いす座位の時に、移乗時に使用したバスタオルを敷きっぱなしにすることはよくありますが、一度リクライニングを倒した状態から戻そうとすると、前方へずれていくことがあります。チルト機能のある車いすに変更し、座面を後方に少しチルトした状態から、リクライニングを戻すと、前方へのずり落ちは防げます。人：ずり落ちない介助方法をしらなかったモノ：車いすにチルト機能がついていなかったモノ：タオルを敷くことですべりやすくなっていた 122190 323 左右のフットサポートの間に足首が挟まりケガをしそうになる車いす自操用車いす車いすで過ごしていた時に、左右のフットサポートの間に足首が挟まり、ケガをしそうになった足首は筋肉や脂肪組織が少なく、傷になりやすい部分です。外出時には靴を履いているので落ちにくいですが、自宅内で靴下を履いている場合は滑って落ちやすくなります。下肢の麻痺や感覚障害、筋力低下のある人に起こりやすい事例です。人：下肢の麻痺や筋力低下でうまく足の位置がフットサポート上に保持できなかった人：靴下がフットサポート上で滑りやすかったモノ：左右のフットサポートの間があり、足が落ち込みやすい構造だった管理：介護者の注意が不足していた 122106 332 ミニスロープを介助で斜めにあがろうとして、側方へ転倒しそうになる車いすスロープ介助用車いす簡易形スロープ廊下から居室へミニスロープで介助で斜めにあがろうとして、側方へ重心が傾き過ぎて転倒しそうになった室内の段差解消にミニスロープを良く使いますが、介助で斜めに上がろうとした時に側方へ重心が傾き過ぎてバランスを崩した事例です。なるべくミニスロープに対して直角に車椅子の向きを整え上るのが原則ですが、廊下幅が狭い為にやむを得ない場合はゆっくり介助します。また、斜めに上がらないといけない段差を、床のかさ上げの住宅改修で解消し、他の問題のない場所をミニスロープで直進で移動できるようにする工夫もあります。人：ミニスロープに斜めに上ろうとしたモノ：ミニスロープの斜度がきつかった環境：展開するための廊下幅が狭かった管理：介助方法の確認が出来ていなかった 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